Review Summaries

• An author interview highlights the unusual structure in which a bereaved family member entered a joint inquiry with the responsible company, valuing the book's treatment of the accident as a social and organizational issue.

• Readers tend to see it as a weighty record that faces the gravity of the accident while carefully tracing safety systems and organizational change.

Reviews

• 「ヒューマンエラーは事故の原因ではない」という格言

  事故の防止対する考え方が変わりました。「ヒューマンエラーは事故の原因では無く、結果の一つに過ぎない」という、ある意味当たり前の考え方は、恥ずかしながら大変に新鮮でした。 前半はヒューマンエラーが連続する事故の壮絶な記録です。日勤教育や超過密ダイヤをはじめとする直接の事故原因に対する被害者と加害企業の克明なやり取り。事故当時は関西地方の大学生で、その時の衝撃的なニュースを良く記憶している私には身近に感じられました。 中盤は「JR西の天皇」こと井手正敬氏をはじめとする経営陣の人物像や、事故の被害者との考え方の違いが示されます。頑なに個人の責任とする大企業と、事故を偶然の不運と取らず、社会化に向けて奮闘する被害者たち。会社人として見た際には、両方の言い分が理解できます。 後半は、それらを問題と認識しリスクアセスメントに向けて変わるJR西の姿や、変えようともがくJR社員と共に安全を積み上げようと試行錯誤する遺族達の、検討の記録を観ることができます。 私は、普段、食に関する仕事をしており、ヒューマンエラーに起因するヒヤリハットや、現場の方々の小さなミス事例には頻繁に遭遇します。言い分や考え方も理解できる一方で、管理側として、避け難い事故をどうとらえるのか、再発防止策や研修のあり方とは何かなど、毎日の安全という消費者にとって当たり前の前提を維持することへの覚悟や、プロ意識を培うための自身の土壌として、多くの知見を得ることができました。 読みながら自分の仕事に照らし合わせて考えさせられることが多くあり、途中退屈することなく、大変面白かったです。エッセンシャルワーク的な、毎日安全に存在していて当たり前的なお仕事をされてる方には、特にオススメです。

• 体質は日本航空と同じだった

  御巣鷹の日航機墜落事故で日本航空が様々な責任及び社内体質が問われたが 全く同様の体質で 金儲け主義が鮮明に出ている企業体質。事故が無ければ今どうなっていただろうと考えると恐ろしい。

• 被害者と加害者を超えた視線で福知山線脱線事故を描いた良作

  2005年に起きた福知山線脱線事故で、妻と妹を亡くした都市計画コンサルタントの淺野弥三一氏が加害者のJR西日本に徹底した対話を訴えた記録。社内政治に長けた官僚ではなく技師出身の山崎正夫氏が社長に登用され、不器用ながらも自分の言葉で事故に向き合おうとする姿勢に淺野は共鳴、事故の再発防止と組織の変革に向けた歯車が回り始めます。 国鉄改革に携わり経営基盤が弱いとされたJR西日本を株式上場にまで導き、天皇とさえ呼ばれた井手正敬氏にもインタビュー。大所高所の視線に立ち組織を牽引した井手の功績を評価しながらも、事故は組織ではなく運転士個人の責任と固執する言葉に著者は「国鉄の幻影と戦っている」と距離を置きます。 家族を奪った大企業に理性的に向き合い続けた淺野、被害者と事故に組織としてではなく人間として真摯に接した山崎、事故がなければ功労者と讃えられていたはずの井手。わかりやすさをあえて排して複数の視線から事故を考えさせる良作です。

• 事故を核にして組織と人間を赤裸々に描き出す

  2005年に起きた福知山線脱線事故は死亡107人、重軽傷562人もの犠牲者を出した。遺族から告発されたJR西日本の歴代社長３人は無罪となった。あれほどの事故を起こしながら誰も刑事責任を負わない。当時、私は司法に対して不信感を抱いたことを覚えている。この感情はどうやら日本人に共通らしく、ある学者が本文中にも述べているが、日本人は事故が起きた時には原因追求よりも犯人探しをする傾向が強いという。江戸時代には火災が起きると失火者を河原で火あぶりにした。罰則を重くすることで火災を減らそうとしたのである。それは事故の原因や組織的背景の究明には力をいれないことを意味する。 やはりJR西日本もこの大事故を「運転手のブレーキ遅れ」の個人の過失として幕引きを図ろうとしていた。しかし、それを許さない遺族がいた。妻と妹を奪われ、娘が重傷を負わされた浅野弥三一氏は、地獄のような苦しみをのりこえて、原因究明と再発防止が「遺族の社会的責務」であると考えて行動に移したのである。浅野氏は、子会社から呼び戻されて社長に就任したばかりの山崎正夫JR西日本社長に「責任追及は横に置く。組織的な原因究明と安全構築のために一緒にやろうではないか」と遺族代表、JR西日本関係者、学者の3者による委員会設立を提案した。災害復興や都市計画の専門家として常に住民側に立って活動してきた浅野氏ならではの動きであった。 山崎社長の指示でつくられた三者委員会は、これまでのJR西日本の処罰主義に傾く安全管理を俎上に乗せた。ミスした個人を罰することは事故撲滅には繋がらないことを確認し、避けられないヒューマンエラーを組織やシステムでカバーする仕組みが話し合われた。委員会は5年間で27回開催され、組織事故の構造を明らかにし、ヒューマンエラー非懲戒、リスクアセスメントの充実、第三者機関による外部監査などを提言した。この提言はやがてJR西日本の安全運行の方針と組織改革に取り入れられていった。被害者と加害者が同じテーブルで再発防止を協議するのは、わが国において画期的な出来事であった。巨大組織を相手に闘った浅野氏の峻烈な生きざまに敬意を表したい。 著者は、事故は戦後の日本の2つの道の交差だったと考えている。浅野氏は都市計画の専門家として、災害や公害の問題や街づくりで一貫して弱い住民の側に立って活動してきた。それが彼の生きる道であった。一方で、新自由主義の構造改革により民営化されたJR西日本は、赤字路線切り捨て、私鉄とのスピード競争＝過密ダイヤ、人員削減を進め、安全よりも利益を重視する道を進んでいた。その２つの道が交わったところに福知山線事故が起きた。浅野氏が被害者となって原因究明と再発防止のために巨大組織と闘ったのは自らの道を進むためであった。 事故後の13年を掘り下げたこのレポートには感嘆しかない。事故を核にして組織と人間が赤裸々に描かれていて私は熱くなって読みふけった。本書は一級のノンフィクションであるのはもちろんだが、経営学の組織論、危機管理論の絶好のテキストでもある。長く読まれるべき名著として私は推したい。

• 敬意

  事故の遺族となって怒りをぶつけるだけではなく、根本的な原因追求と企業体質を変えるためにJR西日本と対話する努力をされたことに敬意を表します。

• 「組織と個人、その闘い」を描いた普遍的ノンフィクション

  巨大事故で最愛の妻を奪われながら、強靭な意志を持って冷静であろうと努め、あくまで「理」によって加害企業と粘り強く対峙した淺野氏。 子会社から呼び戻されて社長となり、官僚的組織風土の中で孤立しながらも「安全のプロ」の信念を貫き、遺族との対話の道を開いた山崎氏。 ２人の技術屋が出会い、外と内からJR西日本という巨大企業の「軌道」を変えていった10数年間の闘いの記録。 「国鉄改革の総司令官」から「JR西の天皇」となった井手正敬の生々しい言葉は、人間は決して成功体験から逃れられないこと、急進的な改革は必然的に独裁者を生み、止まれなくなって破綻することを物語る。とはいえ、井手を単純な悪者にして一刀両断するのではなく、その功罪を詳らかにしている。 題材は一つの大きな事故だが、「組織と個人、その闘い」を描き出した普遍的なノンフィクションである。

• しかし教訓は生かされていない

  記録が残されてよかった。

• 巨大企業病のJRと闘った一遺族の全記録

  誤りを認めることが出来ない巨大企業を動かした一人の遺族の闘いを克明に記録したノンフィクション。 非常に読み応えあります。

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